Hormonothérapie du cancer de la prostate

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Dans le cadre du cancer de la prostate, l'hormonothérapie est l'un des traitements les plus souvent envisagés, avec la radiothérapie, la curiethérapie et la prostatectomie (chirurgie).

Principe de l'hormonothérapie contre le cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est un cancer hormonosensible. Cela signifie que les cellules tumorales se développent et se multiplient grâce à la stimulation qu'exercent sur elles deux hormones : la testostérone et la dihydrotestostérone (DHT), produites par les testicules.

L'hormonothérapie est donc une méthode thérapeutique consistant à ralentir le développement des cancers :

  • en bloquant ces hormones en empêchant leur production (traitement par privation androgénique) ;
  • en bloquant les récepteurs de cellules cancéreuses ;
  • ou encore en modifiant les taux d'hormone dans le corps.

L'hormonothérapie ne permet pas de guérir le cancer de la prostate à proprement parler, mais dans 80 % des cas les patients réagissent correctement au traitement et le cancer est ainsi contenu. Au fil du temps, les cellules cancéreuses parviennent à s'adapter et la tumeur recommence à se développer.

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Utilisation de l'hormonothérapie

L'hormonothérapie du cancer de la prostate est utilisée :

  • pour traiter un cancer de la prostate de stade avancé ou une récidive de cancer prostatique ;
  • suite à une prostatectomie pour éliminer les cellules cancéreuses restantes et réduire les risques de rechute (on parle d'hormonothérapie adjuvante) ;
  • pour contenir les symptômes d'un cancer de la prostate évolué et notamment soulager les douleurs (il s'agit dans ce cas d'une hormonothérapie palliative) ;
  • en association à une radiothérapie en cas de cancer de la prostate à risque intermédiaire ou élevé.

Concernant ce quatrième point, le traitement du cancer de la prostate par l’association d’une hormonothérapie et d’une radiothérapie permet d'obtenir de bien meilleurs taux de survie (dans une étude de 2016, 34 % des patients traités exclusivement par hormonothérapie sont décédés 15 ans après le diagnostic, tandis que la proportion n’était que de 17 % chez les patients traités à la fois par hormonothérapie et radiothérapie).

Une autre étude vient confirmer ces données en précisant toutefois que l’association hormonothérapie/radiothérapie n'est intéressante que si 1 à 2 ganglions sont touchés avec une extension aux vésicules séminales ou à d'autres structures, ou si 3 à 4 ganglions sont envahis (la survie à 8 ans est alors de 70 %). En effet, en cas de cancer prostatique de faible importance, la prostatectomie est suffisante pour guérir et en cas de cancer de la prostate très avancé, la radiothérapie ne permet pas de soigner le patient alors qu'elle entraîne de nombreux effets indésirables (et a un coût très élevé).

Mode d'administration de l'hormonothérapie

Le mode d'administration de l'hormonothérapie est défini par :

  • le traitement employé ;
  • les doses administrées ;
  • la fréquence d'administration.

Ces différents éléments sont déterminés en fonction du patient et d'un ensemble de critères :

  • L'hormonothérapie précoce est employée dès le début du cancer, avant même que les symptômes du cancer de la prostate ne fassent leur apparition. On peut aussi patienter en attendant l'apparition des premiers symptômes (hormonothérapie différée). On ne sait pas, à l'heure actuelle, laquelle de ces deux méthodes est la meilleure.
  • L'hormonothérapie intermittente, elle, préconise l'administration d'un traitement de façon fractionnée, ce qui permet de réduire les effets secondaires.
  • Inversement, l'hormonothérapie continue est constante. C'est la méthode la plus souvent privilégiée.
  • Le blocage androgénique total (ou combiné) consiste à combiner une ablation des testicules (castration) à l'administration d'un antiandrogène.

Différents types d'hormonothérapie

Plusieurs types d'hormonothérapie peuvent traiter le cancer de la prostate. Toutes visent à empêcher l'action stimulante de la testostérone sur les cellules cancéreuses.

Hormonothérapie : les analogues et les antagonistes de l'hormone de libération de la luténinostimuline

Ces deux types de médicaments permettent de bloquer la production de testostérone :

  • Les analogues de l'hormone de libération de la luténinostimuline (LH-RH) sont des médicaments injectés tous les mois ou tous les trimestres et qui vont stimuler de façon excessive l'hypophyse, glande qui est responsable (via la LH) de la sécrétion de testostérone par les testicules. Au fil du temps, l'hypophyse va cesser de répondre à cette surstimulation, entraînant ainsi l'arrêt de la production de testostérone, ce qui bloque le développement des cellules cancéreuses. Il s'agit d'un traitement à prendre à vie.
  • Dans le même ordre d'idée, les antagonistes de la LH-RH vont bloquer la sécrétion de LH au niveau de l'hypophyse. Le résultat est le même : les testicules cessent de produire de la testostérone, ce qui empêche la prolifération des cellules tumorales.

Anti-androgènes et œstrogènes en hormonothérapie

D'autres médicaments, aux résultats moins satisfaisants, existent :

Les médicaments à base d'anti-androgènes (ou anti-hormones) vont empêcher la testostérone d'agir sur les cellules cancéreuses de la prostate en se fixant directement sur les récepteurs hormonaux de ces cellules (ils prennent la place de la testostérone qui ne peut plus s'y fixer). Lorsque les anti-androgènes cessent d'être efficaces, on suspend le traitement.

  • Dans les cancers prostatiques non métastatiques (mais avec une élévation sous traitement du taux de PSA) résistant à la castration (7 % des tumeurs prostatiques), l’Association française d'urologie recommande de compléter le traitement de suppression androgénique par l’enzalutamide ou l’apalutamide, au vu des études Prosper et Spartan qui ont montré que ces hormonothérapies de 3e génération retardaient le passage au stade métastatique d’environ 2 ans. Récemment, l’étude Aramis a mis en évidence une efficacité du même ordre avec un nouvel inhibiteur des récepteurs des androgènes, le darolutamide, avec une apparition des métastases à 40,4 mois en moyenne contre 18,4 mois pour le placebo. Ces 3 études ont tout récemment prouvé que ces inhibiteurs des récepteurs aux androgènes permettaient également une amélioration significative de la survie globale.
  • Ces deux anti-androgènes, l’abiratérone et l’enzalutamide, peuvent aussi être administrés aux patients avec un cancer prostatique métastatique résistant à la castration. Une étude multicentrique, menée avec la collaboration du Dr Lucie-Marie Scailteux (CHU de Rennes) a montré que l’enzalutamide était plus efficace que l’abiratérone en termes de survie globale chez les patients non traités antérieurement par chimiothérapie (décès de toutes causes de 23,8 contre 26/100 personnes années).
  • Certains cancers prostatiques découverts tardivement vont nécessiter une thérapie de privation androgénique. Il peut néanmoins se développer une résistance à cette hormonothérapie avec reprise évolutive de la maladie, généralement asymptomatique, sauf dans un tiers des cas où des métastases vont apparaître dans les 2 ans.
  • Pour faire baisser le taux d'hormones masculines, on peut aussi directement administrer des œstrogènes, qui sont des hormones féminines. Cette méthode n'est employée qu'en dernier recours lorsqu'on ne parvient plus à traiter le cancer de la prostate autrement.

Ablation des testicules

L'ablation des testicules (castration) est à la fois une méthode chirurgicale et une méthode d'hormonothérapie :

  • Elle est chirurgicale puisqu'elle consiste à opérer le patient afin de le castrer.
  • C'est aussi une forme d'hormonothérapie puisqu'en retirant les testicules, le corps va être privé de testostérone. Avec la chute du taux d'hormone masculine, le cancer de la prostate va très rapidement diminuer.

Effets secondaires de l'hormonothérapie

L'hormonothérapie entraîne de nombreux effets secondaires comme :

  • des bouffées de chaleur ;
  • de la fatigue ;
  • une prise de poids (augmentation de la masse graisseuse) ;
  • une modification de l'appétit (augmenté ou diminué) ;
  • un gonflement douloureux de la poitrine, parfois avec un écoulement ;
  • des nausées et vomissements ;
  • troubles digestifs (diarrhée, constipation) ;
  • des troubles sexuels :
    • diminution de la libido,
    • impuissance ;
  • des œdèmes des membres ;
  • la peau sèche ;
  • une hypertranspiration ;
  • des troubles de la vue (chez 25 % des patients prenant du nilutamide) ;
  • des maux de tête et des vertiges ;
  • de l'ostéoporose avec des risques de fracture augmentés (+ 21 % tous sites confondus, mais + 45 % au niveau vertébral et + 30 % au niveau de la hanche). La prévalence de l’ostéoporose chez les patients sous analogues de la LHRH atteindrait 10 à 40 % (selon les caractéristiques des populations évaluées) et pourrait aller jusqu’à 80 % après 10 ans d’exposition thérapeutique.

Ces divers effets secondaires sont plus ou moins importants et dépendent du type d'hormonothérapie.

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