Traitement du cancer de la prostate

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Le cancer prostatique peut être abordé de différentes façons. D'un point de vue curatif, il existe différents traitements du cancer de la prostate : l'hormonothérapie, la radiothérapie, la curiethérapie, la thérapie photodynamique.

Traitement du cancer de la prostate : choisir un traitement adapté à sa pathologie

Ces méthodes possèdent toutes leurs avantages et leurs inconvénients. Votre médecin et/ou votre urologue pourront vous informer à ce sujet, afin que vous connaissiez bien les tenants et les aboutissants de chacune d'elles.

Surveillance active

La surveillance active consiste à ne pas traiter automatiquement un cancer de la prostate dans la mesure où celui-ci ne présente pas de risque de développement important.

Ce type de prise en charge est possible chez les patient jeunes qui présentent une tumeur de petite taille et peu agressive et chez les personnes âgées dont l'état de santé et l'espérance de vie ne sont pas adaptés à la mise en place d'un traitement lourd.

Si le suivi est décidé, on surveillera régulièrement les marqueurs biologiques (taux du PSA), et on réalisera des IRM ou des biopsies en cas de besoin. Ces éléments diagnostiques permettent d'attendre avant de proposer un traitement éventuel (si le cancer progresse) et ainsi d'éviter les surmédicalisations.

Les études qui ont été menées indiquent que la surveillance active n'entraîne aucune « perte de chance », puisque l'ensemble des patients, qu'ils soient traités par chirurgie, par radiothérapie avec hormonothérapie ou qu'ils bénéficient de cette surveillance, présentent un taux de mortalité identique.

Le seul point légèrement négatif de cette surveillance active est que la proportion de cancers métastatiques est plus élevée chez les patients qui sont simplement surveillés. Cela donne à penser que la surveillance active ne devrait pas être poursuivie trop longtemps chez les patients les plus jeunes.

Hormonothérapie : traitement du cancer de la prostate métastatique

L'hormonothérapie consiste à bloquer la stimulation hormonale des cellules cancéreuses (en effet, la testostérone favorise le développement de la tumeur). Il s'agit du traitement de référence des cancers de la prostate métastatiques. De même, il s'agit du traitement des cancers de la prostate récidivants.

De nouveaux médicaments sont apparus dans ce domaine : hormones de seconde génération et radium radioactif (radium 23). Chacun permet de rallonger l'espérance de vie de 10 à 20 mois.

Dans les cancers prostatiques non métastatiques (mais avec une élévation du taux de PSA malgré le traitement) résistant à la castration (7 % d'entre eux) on peut compléter le traitement par une hormonothérapie de 3e génération (suppression androgénique) avec l’enzalutamide ou l’apalutamide. Des études ont montré que ces traitements retardaient le passage au stade métastatique d’environ 2 ans. Un nouvel inhibiteur des récepteurs des androgènes, le darolutamide permet de retarder l'apparition des métastases de 40,4 mois.

De nouvelles études viennent également de montrer que ces trois inhibiteurs des récepteurs aux androgènes améliorent la survie globale de façon significative.

L'hormonothérapie est souvent associée à une radiothérapie afin de traiter les cancers prostatiques à haut risque. Une étude datant de 2018 a montré que l’association d’une hormonothérapie et d’une radiothérapie permet une survie significativement plus longue (+15 %) qu'un traitement uniquement antiandrogènes, mais seulement chez les patients ayant soit 1 ou 2 ganglions lymphatiques touchés et des métastases aux vésicules séminales, soit 3 ou 4 ganglions envahis.

Attention toutefois : l'hormonothérapie n'est pas anodine, elle a une toxicité osseuse, cardiovasculaire et métabolique, et elle peut même provoquer des troubles psychologiques. Ainsi, le Prolia® (dénosumab) est, par exemple, intéressant pour réduire le risque de fractures vertébrales mais il est en parallèle parfois responsable d'ostéonécrose de la mâchoire et d'hypocalcémie. Pour la revue Prescrire, il n'aurait pas d’efficacité clinique démontrée dans la perte osseuse au cours du cancer de la prostate et il exposerait à des effets indésirables disproportionnés : douleurs dorsales, musculaires et osseuses, fractures multiples après son arrêt, ostéonécroses, perturbations immunitaires, infections graves.

Radiothérapie, curiethérapie : traitement du cancer localisé de la prostate

La radiothérapie externe consiste à détruire les cellules cancéreuses en empêchant leur multiplication à l'aide de radiations.

Elle est particulièrement indiquée pour traiter les cancers de la prostate localisés et les cancers de la prostate étendus localement (pas encore de métastases, mais atteinte des ganglions lymphatiques).

Il s'agit d'un traitement local ou locorégional, qui agit directement sur les cellules cancéreuses.

La radiothérapie externe convient également pour traiter les cancers de la prostate récidivants lorsqu'ils ont été traités par chirurgie, et lorsqu'ils ont déjà été traités par radiothérapie mais qu'on souhaite lutter contre les métastases osseuses.

Traitement des cancers prostatiques à faible risque : la curiethérapie

La curiethérapie, ou radiothérapie interne, consiste à implanter directement dans la prostate des sources radioactives (à base d'iode 125 ou d'iridium 192), afin de détruire les cellules cancéreuses voisines.

Elle exerce une action encore plus ciblée et elle convient donc parfaitement aux cancers de la prostate localisés ne présentant que de faibles risques et qui sont d'emblée de bon pronostic.

Traitement chirurgical du cancer de la prostate : la prostatectomie

La prostatectomie est une méthode chirurgicale, réalisée sous anesthésie générale, consistant à retirer la prostate ainsi que les vésicules séminales. Elle convient surtout aux cancers prostatiques localisés à risque faible ou intermédiaire.

Néanmoins, dans certaines situations, elle peut également être indiquée pour traiter des cancers de la prostate localisés à risque élevé ou ayant atteint les ganglions lymphatiques proches.

On peut également réaliser une prostatectomie totale en cas de rechute locale après un traitement radiothérapeutique (radiothérapie externe ou curiethérapie). On parle dans ce cas de « prostatectomie totale de rattrapage ».

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Traitement du cancer de la prostate : autres traitements du cancer de la prostate

Il existe quelques autres méthodes thérapeutiques moins fréquemment employées :

  • les ultrasons focalisés de haute intensité, qui visent à détruire la prostate et sa tumeur à l'aide de chaleur (le nom de ce traitement est l' « Ablatherm ») ;
  • la chimiothérapie, consistant à détruire toutes les cellules tumorales à l'aide de médicaments anticancéreux.

Ultrasons focalisés de haute intensité (Hifu)

Ce type de technique est encore assez rarement proposé. En effet, il convient à des patients atteints de cancers de la prostate localisés à faible risque, et il ne peut être utilisé que dans des situations très précises. Seuls des chirurgiens urologues sont formés à cette approche qui permet d'obtenir des taux de survie spécifique et de survie globale de respectivement 91,8 et 100 %.

Concrètement, une sonde introduite dans le rectum émet un faisceau d'ultrasons pendant plusieurs salves de 5 secondes chacune. Ces tirs entraînent une élévation importante de la température au niveau de la prostate, ce qui détruit les tissus prostatiques sur une surface de 4,4 cm² (22 mm de long sur 2 mm de diamètre) par tir.

Cryoablation

La cryoablation (qu'on trouve également sous les noms d'ablation cryochirurgicale ou de cryothérapie) est une intervention qui permet de détruire les cellules cancéreuses en les gelant. Cette approche est employée pour traiter le cancer de la prostate récidivant.

En pratique, le chirurgien libère dans la prostate un gaz extrêmement froid (azote liquide généralement) via une sonde. Cette dernière est bien souvent guidée grâce à une échographie transrectale. Le praticien va successivement geler et dégeler plusieurs fois la tumeur.

Chimiothérapie : un traitement peu utilisé pour le cancer de la prostate

La chimiothérapie était assez peu utilisée pour traiter le cancer de la prostate dans la mesure où elle n'améliorait pas particulièrement la survie du patient.

Néanmoins, certaines avancées dans ce domaine ont montré qu'elle pouvait se révéler intéressante pour traiter les cancers de la prostate métastatiques hormono-résistants.

Dans le cadre du cancer de la prostate, la chimiothérapie va aussi permettre de soulager les symptômes, et notamment la douleur, en association avec des anti-inflammatoires.

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Traitement du cancer de la prostate : la thérapie photo-dynamique, un traitement innovant

La thérapie photo-dynamique (PDT) est une technique peu connue, qui donne pourtant d'excellents résultats dans le domaine du traitement du cancer de la prostate.

Elle consiste à mettre en contact la tumeur à traiter avec une molécule toxique photosensible, qui ne s'activera qu'une fois exposée à une lumière spécifique.

Concrètement, on réalise une intervention sous anesthésie générale. Il s'agit de faire passer par voie trans-périnéale (sous repérage échographique transrectal) des fibres optiques et la molécule photosensibilisante.

Cette technique possède plusieurs avantages.

Le premier est que la lumière, tout comme la molécule photosensibilisante, sont inoffensives lorsqu'elles sont utilisées séparément (seule la conjugaison des deux associée à de l'oxygène entraîne une réaction).

Le deuxième est qu'en concentrant les molécules photosensibles dans des zones précises et en dosant la quantité de lumière, il est possible de détruire des cellules de façon précise et sélective, et donc d'épargner les cellules saines. Ainsi, avec cette approche, les effets secondaires (notamment sur la fonction urinaire ou érectile) s’estompent rapidement et sont quasi nuls deux ans après.

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